پرسش اینجاست: آیا دلیل این پدیده صرفاً دستمزد پایین پزشکان است یا ریشه در ساختار معیوب، ضعف نظارت، کمبود پزشک متخصص و مهاجرت نیروهای کارآمد دارد؟ و مهم‌تر از همه، آیا زمان آن نرسیده که نهادهای مسئول، به‌جای تماشا، وارد میدان شوند؟

دلایل گسترش زیرمیزی: نیاز یا طمع؟

• دستمزد ناکافی:

برخی پزشکان، به‌ویژه در مناطق محروم، از پایین بودن تعرفه‌ها و عدم تناسب درآمد با هزینه‌های زندگی گلایه‌مندند. این گروه، زیرمیزی را راهی برای تأمین معیشت خود می‌دانند؛ هرچند توجیه اقتصادی نمی‌تواند جایگزین مسئولیت اخلاقی شود.

• سودجویی و رقابت غیرسالم:

در شهرهای بزرگ، با وجود درآمد قابل توجه، برخی پزشکان متخصص به دلایلی فراتر از نیاز مالی مانند افزایش پرستیژ یا حفظ جایگاه در رقابت با همکاران، اقدام به دریافت مبالغ خارج از تعرفه می‌کنند. این رفتار، رفته‌رفته به یک هنجار نانوشته در برخی تخصص‌ها تبدیل شده است.

• کمبود پزشک متخصص:

اما یکی از ریشه‌ای‌ترین دلایل شکل‌گیری این پدیده، کمبود پزشک متخصص در برخی حوزه‌هاست. در رشته‌هایی مانند جراحی قلب، مغز و اعصاب، و حتی برخی شاخه‌های زنان، تعداد پزشکان فعال بسیار محدود است. این کمبود، نه‌تنها به دلیل ظرفیت محدود آموزش پزشکی در داخل کشور، بلکه به علت مهاجرت روزافزون پزشکان به خارج از کشور شدت یافته است. در نتیجه، انحصار به‌وجود آمده، زمینه را برای مطالبه مبالغ غیرقانونی هموار کرده است.

به زبان ساده، وقتی عرضه کم و تقاضا زیاد باشد، پدیده‌هایی چون زیرمیزی فرصت بروز بیشتری پیدا می‌کنند — حتی از سوی برخی از معدود متخصصانی که همچنان در کشور مانده‌اند.

نقش نهادهای نظارتی: نظاره‌گر یا ناظر؟

سازمان نظام پزشکی و وزارت بهداشت مسئول نظارت بر عملکرد پزشکان هستند. با این حال، گزارش‌ها حاکی از آن است که برخوردها با متخلفان محدود، غیرشفاف و گاه کاملاً نمایشی است. نبود سازوکارهای مؤثر برای گزارش‌دهی بیماران، ترس از تبعات احتمالی، و پیچیدگی فرآیند شکایت، باعث شده تا تخلفات زیرمیزی به‌ندرت به مرحله پیگیری قضایی برسد. در عمل، بسیاری از بیماران ناچار به سکوت یا تسلیم در برابر خواسته پزشک می‌شوند.

زیرمیزی در کدام تخصص‌ها شایع‌تر است؟

پدیده زیرمیزی در تمام حوزه‌های پزشکی رواج ندارد و بسیاری از پزشکان در تخصص‌های مختلف، با پایبندی به اصول حرفه‌ای، از دریافت هرگونه مبلغ خارج از تعرفه پرهیز می‌کنند. با این حال، بررسی‌های میدانی، گزارش‌های غیررسمی و روایت بیماران، نشان می‌دهد که این تخلف در برخی حوزه‌ها بیشتر دیده می‌شود؛ به‌ویژه در تخصص‌هایی که ویژگی‌هایی چون اضطرار، انحصار یا نبود نظارت مؤثر در آن‌ها پررنگ‌تر است.

• جراحی‌های خاص و فوق‌تخصصی:

در برخی حوزه‌های جراحی مانند جراحی مغز و اعصاب، جراحی قلب، ستون فقرات یا ارتوپدی‌های پیچیده، مواردی از دریافت زیرمیزی گزارش شده است. کمبود تعداد جراحان مجرب در این شاخه‌ها، همراه با تقاضای بالا از سوی بیماران، باعث شده برخی از متخصصان برای انجام سریع‌تر یا با کیفیت‌تر جراحی، مبالغی خارج از تعرفه مطالبه کنند.

• زنان و زایمان:

در بخش‌هایی از خدمات مرتبط با زنان و زایمان نیز زیرمیزی به شکل‌های گوناگون دیده می‌شود. مواردی گزارش شده که در آن پزشک برای انجام زایمان طبیعی در زمان مورد نظر مادر یا برای انجام زایمان توسط خودِ پزشک (و نه تیم کشیک)، مبلغی اضافه بر تعرفه درخواست کرده است. البته بسیاری از متخصصان این حوزه چنین رویه‌ای ندارند، اما نبود نظارت مؤثر در برخی مراکز خصوصی، فضا را برای تخلف فراهم کرده است.

• پوست، مو و زیبایی:

در حوزه‌ای مانند پوست و زیبایی که بیشتر خدمات آن تحت پوشش بیمه نیست، مرز بین تعرفه قانونی و توافق آزادانه با بیمار بسیار مبهم است. همین ابهام، زمینه‌ای فراهم کرده تا برخی پزشکان، قیمت‌هایی را مطالبه کنند که عملاً معادل زیرمیزی است، هرچند در ظاهر قانونی جلوه داده می‌شود. این مسئله به‌ویژه در مواردی که خدمات به‌نوعی با درمان پزشکی نیز مرتبط است (مانند لیزر درمانی برای بیماری‌های پوستی) اهمیت بیشتری می‌یابد.

البته در همه این حوزه‌ها، نباید رفتار گروهی از پزشکان را به کل جامعه تخصصی تعمیم داد. بسیاری از پزشکان در همین رشته‌ها نیز از دریافت هرگونه مبلغ اضافی خودداری کرده و حتی در شرایط سخت، خدمات رایگان به بیماران کم‌برخوردار ارائه می‌دهند. با این حال، نبود نظارت کارآمد و نبود امکان گزارش‌گیری شفاف، باعث شده رفتار معدودی از پزشکان، تصویر کلی این رشته‌ها را زیر سوال ببرد.

مقایسه با سایر کشورها: چرا آن‌ها موفق‌ترند؟

در کشورهای توسعه‌یافته، نظارت‌های مالی و صنفی به‌گونه‌ای طراحی شده‌اند که دریافت هرگونه مبلغ خارج از تعرفه رسمی، بلافاصله به محرومیت از طبابت یا جریمه‌های سنگین منجر می‌شود. بیماران به سامانه‌های سراسری و قابل اعتماد برای گزارش تخلف دسترسی دارند و سیستم قضایی نیز به شکایات آنان توجه می‌کند.

در ایران اما شفافیت در تعرفه‌گذاری، جدیت در برخورد با تخلف و دسترسی به عدالت، سه ضلع غایب مثلث سلامت هستند.

راهکارهای مقابله با زیرمیزی:

• افزایش شفافیت: اعلام عمومی تعرفه‌های رسمی و الزام پزشکان به رعایت آن‌ها.
• تقویت نظارت: ایجاد نهادهای مستقل از صنف پزشکان برای بررسی تخلفات.
• ایجاد سازوکار گزارش‌دهی: راه‌اندازی سامانه‌های امن و ناشناس برای گزارش بیماران.
• افزایش تعداد متخصصان: از طریق گسترش ظرفیت آموزش تخصصی، بهبود شرایط کاری، و مهم‌تر از همه، جلوگیری از مهاجرت مغزها.

جمع‌بندی

زیرمیزی تنها یک پدیده اقتصادی یا فردی نیست؛ این زخم پنهان، برآمده از ترکیبی از عوامل ساختاری، اجتماعی و فرهنگی در نظام سلامت ایران است. از یک‌سو، کمبود پزشکان متخصص، چه بر اثر مهاجرت و چه به‌دلیل نظام آموزشی محدود، موجب ایجاد فضای انحصاری در برخی تخصص‌ها شده و از سوی دیگر، نبود نظارت مؤثر و سازوکارهای شفاف، دست متخلفان را باز گذاشته است.

برای مقابله با این بحران، نیازمند اقدامی فراتر از دستورالعمل‌های اداری هستیم؛ اقدامی مبتنی بر اصلاح ساختار، بازتعریف نظارت، و بازسازی اعتماد عمومی. تنها در این صورت است که می‌توان امید داشت زیرمیزی، روزی به گذشته‌ای عبرت‌آموز تبدیل شود، نه زخمی مزمن بر پیکر سلامت ایران.